موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد ...................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..................................................... 

وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............. .................. بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ........................................

 مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی حسب مورد مراجعه به شرکت .................. و نمایندگی مجاز آن در ............................. و دوایر و مقامات مربوطه آنها اداراۀ راهنمایی و رانندگی و امور حمل و نقل مراکز تعویض پلاک تهران و سایر شهرستان ها و هر یک از شرکت های بیمه و نمایندگی های آنها و دوایر و مقامات مربوطه  و دفاتر اسناد رسمی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و اقدام در خصوص تحویل گرفتن و اخذ و دریافت یک دستگاه خودرو و وسیله ی نقلیه از نوع ..................... ثبت نام شده به نام موکل طبق قرارداد شماره ........................... همراه با کلیه اسناد و مدارک و لوازم آن و سپس با ارائه اسناد و مدارک با توجه به خصوصیات و مشخصاتی که برای اتومبیل و خودرو و وسیلۀ نقلیۀ یاد شده توسط شرکت مذکور در نظر گرفته شده است ، اقدام در خصوص شماره گذاری و اخذ و تعیین پلاک و دریافت زوج پلاک ملی و کارت خودرو مذکور و سپردن هر گونه تعهد و تصدیق امضاء و همچنین اقدام در خصوص انعقاد قرارداد در رابطه با بیمه نمودن به هر نحو و ترتیب و تادیه کلیه هزینه ها و مخارج قانونی و قیام و اقدام به تمامی تشریفات لازمه و همچنین مراجعه به هر یک از بانک ها و شرکت ها و مؤسسات و صندوق های مالی و اعتباری و شعبات آنها در ............................ و درخواست استفاده از تسهیلات مالی و اعتباری نزد بانک / شرکت / صندوق / مؤسسه ی مزبور در قالب معاملات قرض الحسنه ، مشارکت مدنی ، خرید و فروش اقساطی ، خرید و فروش سلف ، اجاره به شرط تملیک ، مضاربه ، جعاله و سایر قراردادهای اعطائی تسهیلات بانکی و مالی و اعتباری تهت هر عنوان ایجاباً و قبولاً و به هر مدت و مبلغ وشرط و قبول کلیه شرایط مورد نظر و سپردن هر نوع تعهد و قیام و اقدام به تمامی تشریفات معاملات مذکوره و با حق دریافت و پرداخت وجه تسهیلات تحت هر عنوان از قبول سهم الشرکه که ثمن معامله و مال الاجاره و اخذ و تسلیم مبیع با ثمن معامله در مورد اجاره و غیر آن و در رهن و وثیقه قراردادن ششدانگ خودرو و وسیله نقلیه یاد شده با هر مشخصه تعیین شده برای آنکه اسناد و مدارک آن را خود وکیل تعرفه می کند به نفع موکل یا هر شخص حقیقی یا حقوقی ولو شرکت مذکور و خود وکیل نزد بانک ها / شرکت/ صندوق ها و مؤسسات مالی و اعتباری و با جمیع متعلقات و لواحق و توابع و لوازم آن و بدون استثناء چیزی در قبال کلیه بدهی های ناشی از معاملات مذکور نزد بانک / شرکت / صندوق / مؤسسه مذکور با دارا بودن کلیه اختیارات مورد نیاز منحصراً برای تادیه بدهی موکل و یا خود وکیل مرقوم یا هر شخص حقیقی و حقوقی ذیمدخل و قبول کلیه قیود و شروط و تعهدات سند رهنی و وکیل و وصی قرار دادن اشخاص مرتهن جهت وصول مطالباتشان و افتتاح حساب و برداشت از حساب و انجام کلیه امور و مراحل اداری و بانکی و قانونی مورد نیاز راجع به مورد وکالت من البدو الی الختم و امضاء ذیل کلیه اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به نحوی که نیازی به حضور مجدد و ثانویه موکل مرقوم نباشد .

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً  جزئاً او کلاً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .

بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .