موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................بشناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ........................................................

 وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................بشناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن .......................................................

مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی ، ادارات ثبت اسناد و املاک ، امور اقتصادی و دارایی ، شهرداری و سازمان نظام مهندسی و آب و برق و گاز و مخابرات و آب و فاضلاب و دیگر ادارات و مراجع ذیربط و ذیمدخل جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی و ساختمانی و ثبتی راجع به ..................... به پلاک ................ واقع در بخش ....................... و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و مفاصا حساب های مربوطه و تأدیه کلیه هزینه ها و مخارج قانونی و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و انعقاد قرارداد با مهندس ناظر و ساختمانی و اخذ و دریافت پروانه تخریب و هر نوع پروانه ساختمانی عدم خلاف و پایان کار و تمدید و تجدید آنها و عنداللزوم و با توجه به نوع رقبه اخذ و دریافت و ثبت نام در خصوص انشعابات و اشتراکات و امتیازات آب برق و تلفن و گاز و فاضلاب و نصب آن در ملک و عنداللزوم تفکیک و افراز و انجام کلیه امور و عملیات ثبتی مورد نیاز راجع به رقبه مذکور و اخذ و دریافت و امضاء صورت مجلس های تنظیمی و همچنین مراجعه به هر یک از بانک ها و مؤسسات و صندوق ها و شرکت های مالی و اعتباری و اقدام در خصوص اخذ و دریافت هر میزان و مبلغ وام و تسهیلات بنام و به نفع موکل و انعقاد هر یک از عقود و قراردادها تحت هر اسم و عنوان و بهر نحو و شرط و مدت ولو بکرات و افتتاح حساب و برداشت از حساب و ایصال وجوه مأخوذه به موکل و امضاء و اخذ کلیه اسناد و مدارک مربوطه و به رهن و وثیقه قراردادن سهمی مالکانه موکل در رقبه و ملک موصوف و رقبات و املاک تفکیک و مجزا شده تحت هر پلاک و مشخصه ثبتی و به هر صورت و نوعی که درآمده باشد ، مفروزاً او مشاعاً و عرصتاً او اعیاناً او معاً با جمیع متعلقات و مشخصه ثبتی و به هر صورت و نوعی که در آمده باشد ، مفروزاً او مشاعاً و عرصتاً او اعیاناً او معاً با جمیع متعلقات و لواحق و توابع و مختصات و مشاعات و حقوق و آب و برق و فاضلاب و گاز با جمیع حقوق ناشیه و ودایع و لواحق و توابع و مختصات و مشاعات و حقوق و آب و برق و فاضلاب و گاز با جمیع حقوق ناشیه و ودایع و سپرده های احتمالی نزد بانک ها و صندوق ها و شرکت ها و مؤسسات مالی و اعتباری معطی تسهیلات صرفاً به نفع موکل و بهر قیمت و شرط و مدت و کمیت و کیفیت و اعطاء اختیارات لازم به بانک ها و مؤسسات و صندوق ها و شرکت ها و وکیل و وصی قرار دادن مرتهنین در وصول مطالباتشان و قیام و اقدام به تمامی تشریفات مورد لزوم و عنداللزوم اخذ سند مالکیت دفترچه ای اعم از اصل یا المثنی وفق موازین قانونی و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر مربوطه.

حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .

بتاریخ .... / .... / ......... هجری شمسی .